نموذج طلب كشف طبي نموذج رقم (1)-------------

بسم الله الرحمن الرحيم
المملكة العربية السعودية
وزارة000000000
إدارة00000000


سعادة مدير 00000000000000000000000000000000المحترم

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته:

نأمل إجراء الكشف على |_| الموظف / 00000000000000000
|_| المستخدم / 000000000000000
|_| العامل / 00000000000000000


وإفادتنا بالنتيجه علماً بأنه |_| إنقطع عن العمل إعتباراً من / / 14هـ
|_| قائم بالعمل حتى تاريخه0


ولسعادتكم تحياتي وتقديري ’’’





المدير المباشر

وظيفته: 0000000000000
إسمه : 0000000000000
توقيعه: 0000000000000


========================

( نموذج رقم- 2 )

المملكة العربية السعودية arabia Kingdom of
وزارة 0000000000 Ministry………………… .
مستشفى000000000
تقرير بأجازة مرضية
Sick Leave Report

إسم المريض :00000000000000000000000 patient name ………………

رقم السجل الطبي:000000000000000000000 medical record …………
|_| ذكر |_| إنثى F |_| M |_|
الجنسية :000000000000 nationality………………
تاريخ الميلاد :000000000 date of birth …………………………….
المهنة :0000000000000 occupation…………….
جهة العمل : 000000000 place of work………….
تاريخ المراجعة : / / 14هـ date of visit……… / /
تاريخ الدخول : / / 14هـ Adm date..../ /
تاريخ الخروج : / / 14هـ discharge date…./ /

التوصيات :recommendation
بالكشف على المريض نوصي بالآتي :- following medicl it is recommended :-
|_| منحه إجازه مرضية لمدة (كتابة) 00000000000 sick leave for ….day |_|
ورقماً(000) يوم / أيام إعتباراً من / / 14 to / / 14 H |_|
|_| مراجعة الطبيب المعالج قبل إنتهاء إجازته 0 follow upbefore of sick leave |_|
|_| إحالته إلى الهيئة الطبية العامة لأحد الاسباب الآتية : |_| or referral to medical committee
|_| إعتماد التقرير الطبي 0 Approval of sick leave .|_|
|_| من غير الممكن علاجه في المستشفى 0 cannot be treted at this facility. |_|
|_| حالته تدل على عجزه الصحي عن العمل بصورة جزئية أو قطعية0permanent of partialD |_|
|_| أخرى 0000000000000000 |_| others ………..
إسم الطبيب المعالج:0000000000000000 Treating physician Name…………………..
التوقيع:0000000000 الرقم |_________| signature……….badge No:………….
إسم الطبيب : 00000000000000 physician name:……………….
التوقيع : 0000000000000000 signaature:…………..
تصديق مدير :000000000000000Approveal by the director of:……………………
الاسم :00000000000000000000 الختم الرسمي Name:…………….
التوقيع : 0000000000 التاريخ : / / 14هـ signature………..date…/ /
سعادة :000000000000000000000000المحترم الرقم: 0000000000000
|_| إشارة إلى إحالتكم رقم0000000000وتاريخ : / / 14هـ التاريخ : / / 14هـ
بشأن الكشف الطبي على الموضح إسمه أعلاه 0
|_| إشارة إلى مراجعة الموظف لديكم الموضح إسمه أعلاه للكشف عليه0
تجدون بعاليه التقرير الصادر بشأنه 0
مدير:00000000000000000000000 الإسم /00000000000000000
التوقيع :00000000000000000 التاريخ/ / / 14هـ

=====================


تعليمات إستخدام النموذج


1- التثبت من شخصية المريض عند مراجعته بهدف الكشف عليه وتقرير مايلزم نحوه 0
2- يكون اختصاص الاطباء في منح الاجازات المرضية على الوجه التالي :-
- ثلاثة ايام كحد أقصى لطبيب المستشفى أو المركز الصحي أو المستوصف الحكومي أو الوحدة الصحية أو العيادات الأهلية المصرح لها بإجراء عمليات جراحة اليوم الواحد لمن تجرى لهم تلك العمليات ويجوز تمديدها في حدود ثلاثة أيام أخرى 0 أما ما عدا ذلك فتقتصر صلاحية الأطباء في المستوصفات والعيادات الأهلية عند منح الاجازة المرضية على يوم واحد فقط0
- سبعة أيام كحد أقصى لطبيب أخصائي بالمستشفى مصدقاً على توقيعهمن مدير المستشفى ويجوز تمديدها في حدود سبعة أيام أخرى 0
- مازاد عن ذلك حتى ثلاثين يوماً لطبيبي أحدهما الأخصائي المعالج مصدقاً على توقيعهما من مدير المستشفى 0أما إذا زاد عن ثلاثين يوماً فيكون النظر في إعتماد التقرير من إختصاص الهيئة الطبية العامة 0
- تحتسب المدة التي تقضى داخل المستشفيات ضمن الاجازة المرضية 0
3- يراعى إختصاص الاطباء في منح الاجازات المرضية 0
4- يراعى الدقة في تعبئة جميع الحقول الواردة في هذا التقرير باللغتين العربية والانجليزية 0
5- يزود ملف الموظف المريض والمريض نفسه بصورة من التقرير المعد عنه مع إرسال الاصل الى جهة عمله بصفة رسمية 0
6- تتم تعبئة الحقل الاخير من النموذج في حالة طلبه 0
7- للادارة التابع لها المريض مراجعة الجهة الطبية للتحقق من صحة وسلامة التقرير متى رأت ذلك 0